ＦＡＸ注文書

【ＦＡＸご注文書】　送信先FAX：　０３-５８２５-７４７０

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※印は必ずご記入ください。	” ディーセント ”宛　　ＦＡＸ注文書
ご注文日	年　　　　月　　　　　日
※お名前
※ご住所	〒
※電話番号（携帯も可）	（　　　　　　　　　）
ＦＡＸ番号	（　　　　　　　　　）
Ｅメールアドレス	＠
※お支払方法　　（○印をご記入ください）	１．代金引換　　　　２．郵便局払込　　　３．銀行振込　　　　(注) カード払は電話でお申込願います。
お届け日・時間帯　　（○印をご記入ください）	年　　　　月　　　　　日　午前中　 14-16，　16-18，　18-20，　20-21，指定なし
※ご注文の確認方法。　お支払額、特典等をご連絡します	１．電話を希望　　２．ＦＡＸを希望　　３．Ｅメールを希望　　　（○印をご記入ください）

※印は必ずご記入ください。

” ディーセント ”宛　　ＦＡＸ注文書

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　　１．代金引換　　　　２．郵便局払込　　　３．銀行振込　　
　　(注) カード払は電話でお申込願います。

　　お届け日・時間帯
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　　　　　　　　年　　　　月　　　　　日
　午前中　 14-16，　16-18，　18-20，　20-21，指定なし

※ご注文の確認方法。
　お支払額、特典等をご連絡します

　１．電話を希望　　２．ＦＡＸを希望　　３．Ｅメールを希望
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	健康食品専門店　”ディーセント”

〒101-0024　東京都千代田区神田和泉町1-1-12ﾐﾂﾊﾞﾋﾞﾙ302
TEL：03-5825-7471　FAX:03-5825-7470
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